BMI: een misleidend instrument

De Body Mass Index, beter bekend als BMI, is een internationale standaard om te bepalen of iemand een ‘gezond gewicht’ heeft. De basis hiervoor is geen onweerlegbaar wetenschappelijk onderzoek, maar een combinatie van geld, persoonlijke vetes en belangenvermenging van de dieetindustrie.

Dikke mensen worden gediscrimineerd in onze maatschappij. Dikke mensen krijgen minder snel een job en verdienen minder dan hun dunne collega’s; dikke studenten krijgen minder goede punten op school hoewel ze even slim zijn; dikke kinderen worden uit huis geplaatst wanneer hun ouders er niet in slagen om hen te laten afvallen, ook al zijn er geen aanwijzingen voor verwaarlozing of misbruik. En zo zijn er nog veel meer voorbeelden.

Onze maatschappij gebruikt de BMI en de labels die daarbij horen – ‘overgewicht’ en ‘obesitas’ – op een systemisch niveau om dikke mensen te stigmatiseren, discrimineren en zorg te ontzeggen. Je zou verwachten dat een tool die zoveel macht heeft over het leven van dikke mensen gebaseerd is op onweerlegbare argumenten en grondig onderzoek. Maar dat is niet zo.

L’homme moyen

De geschiedenis van de BMI begint bij Adolphe Quetelet, een Belgische astronoom, wiskundige en socioloog. Hij vroeg zich af of de kansberekening van de astronomie ook toepasbaar was in onderzoek naar het menselijke lichaam en geraakte in de ban van het idee van ‘de gemiddelde mens’, die hij als een soort ideaal beschouwde. Om de gemiddelde mens te kunnen bepalen, verzamelde Quetelet gegevens over allerlei aspecten van het menselijke bestaan: geboortes, huwelijken, sterfgevallen, mentale ziekte en criminaliteit, maar ook fysieke eigenschappen zoals gewicht en lengte.

Onze maatschappij gebruikt de BMI en de labels die daarbij horen op een systemisch niveau om dikke mensen te stigmatiseren, discrimineren en zorg te ontzeggen.

In 1835 publiceerde hij zijn data in het boek Sur l’homme et le développement de ses facultés, ou Essai de physique sociale, waarin hij tot de vaststelling kwam dat het gewicht van (witte) volwassen mannen in proportie staat met ongeveer het kwadraat van hun grootte. Dat onderzoek lijkt onschuldig, maar heeft een bittere nasmaak: verschillende onderzoekers gebruikten het werk van Quetelet als basis voor hun eigen schadelijke filosofieën. Zo liet Francis Galton, de grondlegger van de eugenetica, verschillende groepen ‘minderwaardige’ mensen zoals zwarte of inheemse mensen en iedereen die niet voldeed aan de standaard van wit, rijk en able bodied, steriliseren of vermoorden. Dat gebeurt nu overigens nog altijd. Om een IVF-behandeling te mogen starten, bijvoorbeeld, mag je het maximaal BMI niet overstijgen. Wanneer je zegt dat we ‘de obesitasepidemie moeten bestrijden’, zeg je in principe dat er geen dikke mensen meer mogen bestaan. Onze maatschappij vindt dat het de eigen schuld is van dikke mensen als ze ernstig ziek worden door corona en daarom vinden sommigen dat ze geen prioriteit zouden mogen krijgen als ze een beademingstoestel nodig hebben.

Money, money, money

In het midden van de 19de eeuw geraakten ook verzekeringsmaatschappijen in de VS geïnteresseerd in de sterftecijfers van verschillende groepen mensen. Als zij konden voorspellen welke factoren eraan bijdragen dat mensen vroeger dan gemiddeld sterven, dan konden ze aan mensen in die specifieke omstandigheden een duurdere levensverzekering verkopen. Een beetje zoals nu gebeurt wanneer dikke mensen een huis willen kopen en meer moeten betalen voor hun schuldsaldoverzekering.

Van een tool met zoveel macht over het leven van dikke mensen, zou je verwachten dat die gebaseerd is op grondig onderzoek. Maar dat is niet zo.

Zo verzamelde statisticus Louis Dublin in de eerste helft van de 20ste eeuw gegevens over het gewicht van mensen die verzekerd waren bij de Metropolitan Life Insurance Company. Dublin concludeerde dat een hoger gewicht ten opzichte van het gemiddelde, bij mensen ouder dan 35, gelinkt was aan een toename in mortaliteit. Hij was ervan overtuigd dat te zwaar zijn een grote bedreiging was voor je gezondheid en verspreidde die boodschap dan ook in verschillende speeches en artikelen.

De MetLife publiceerde rond 1940 een ‘statistisch bulletin’ dat aangaf wat het ideale gewicht was, wat uitgroeide tot nationale standaard in de Verenigde Staten. Op basis van The Build and Blood Pressure Study (opgesteld door de Society of Actuaries and Association of Life Insurance Medical Directors of America) werden die tabellen in 1959 aangepast. Het ‘wenselijke’ gewicht (niet meer het ‘ideale’ gewicht) lag nu lager dan voordien. Twintig jaar later volgde een update van diezelfde studie en een tweede aanpassing van de tabellen. Deze keer lag het referentiegewicht hoger dan daarvoor en verdween ook de naam ‘wenselijk gewicht’. Maar in al die tijd bleef Dublin wel zijn boodschap verkondigen over de link tussen ‘overgewicht’ en vroegtijdig overlijden en volgde de medische wereld deze overtuiging.

Naast onschuldige middeltjes zoals ‘vermagerende’ zeep en kauwgom werden er ook andere dingen gepromoot om gewicht te verliezen.

De verzekeringsmaatschappijen kregen nochtans ook kritiek. Zo waren 10 tot 20 procent van hun gegevens door de klanten zelf gerapporteerd – wat onbetrouwbare informatie opleverde. Verder waren de personen in die studies niet representatief voor de volledige bevolking: het ging vooral om witte mannen uit de midden- en hogere klasse, jonger dan 60 jaar. Daarnaast was niet de persoon het referentiepunt, maar de verzekeringspolis zelf. Iemand met twee verzekeringen kwam twee keer voor in de studie, of iemand die zijn verzekering stopzette om een andere reden dan sterfte telde toch mee als een sterfgeval. Bovendien hielden de statistici geen rekening met andere aspecten die meespelen in mortaliteit, zoals roken.

Diëten waren in deze periode al big business. Naast onschuldige middeltjes zoals ‘vermagerende’ zeep en kauwgom werden er ook andere dingen gepromoot om gewicht te verliezen. Zo had je dieetpillen met dinitrophenol, een chemische stof die je metabolisme spectaculair verhoogt. Een veelvoorkomende bijwerking was cataract. Of doodgaan, want het verbrandde je van binnenuit. Of wat dacht je van amfetamines om je honger mee te stillen? Dat die zorgden voor een hoge bloeddruk en psychoses, en dat je er ook verslaafd aan kon geraken, moest je er natuurlijk ook wel bijnemen. Of ‘The Last Chance Diet’, een dieet waarbij je enkel een proteïnemix mocht drinken wat neerkwam op 400 calorieën per dag. Het was gemaakt van slachtafval zoals hoeven, hoorns en beenderen, en zowat 60 mensen zijn hieraan gestorven.

Van Quetelet-index naar BMI

Ancel Keys, een Amerikaanse fysioloog, was er helemaal niet voor te vinden dat ‘obesitas’ werd gedefinieerd als overtollig gewicht ten opzichte van lengte. Hij was ervan overtuigd dat vetgehalte – en dus niet gewicht op zich – een betere factor was om het risico op hartaandoeningen te voorspellen. Om die link aan te tonen voerde Keys verschillende studies uit en op basis van zijn gegevens van – je raadt het al – voornamelijk witte mannen, publiceerde hij in 1972 zijn Indices of relative weight and obesity. Hij vergeleek daarin drie methodes om ‘obesitas’ te bepalen in relatie tot gezondheid en concludeerde dat de Quetelet-index de beste manier was. Hij noemde deze formule Body Mass Index.

Op een dag in september 1998 werden miljoenen Amerikanen wakker met een ‘te hoog’ BMI, zonder ook maar één grammetje bijgekomen te zijn.

Keys focuste zich dus op vet en promootte vetarm eten, o.a. met zijn boek Eat Well and Stay Well. Het idee dat, in de VS, vet de oorzaak was van hartaandoeningen, kreeg steeds meer bijval en uiteindelijk gingen mensen ook ‘overgewicht’ en ‘obesitas’ aan vetgehalte linken. De officiële voedingsrichtlijnen in de VS spoorden consumenten aan om weinig vet te eten, wat het begin was van de populaire vetarme diëten in de jaren ’80 en ’90. Je weet wel, het idee dat je salade mag eten, maar zonder dressing. Pasta, maar zonder roomsaus. Zuivel, maar wel alleen die met 0% vet op de verpakking. Het zijn overtuigingen waar nog altijd heel veel mensen aan vasthouden.

Wat gewicht betreft, beweerde Keys dat het risico op vroegtijdig overlijden pas aanzienlijk groter werd bij extreem ‘onder-’ of ‘overgewicht’ en dat er geen grote gevolgen waren voor je gezondheid als je een beetje afweek van het gemiddelde gewicht. Hij had wel geen enkel goed woord over voor ‘obesitas’ vanuit een esthetisch standpunt. Keys noemde het ‘walgelijk’, ‘ethisch verwerpelijk’ en ‘lelijk’ en vond dat heel dikke mensen ‘stuntelig’ waren en ‘geneigd om ongevallen’ voor te hebben.

Wereldwijde standaarden

De BMI diende in de jaren die volgden als basis om nieuwe standaarden voor ‘obesitas’ op te stellen. In 1985 organiseerden de National Institutes of Health (een agentschap van de Amerikaanse overheid dat zich toelegt op medisch onderzoek) een conferentie waarop verschillende experts onderzoek aanleverden waaruit bleek dat er geen duidelijk oorzakelijk verband is tussen ‘obesitas’ en gezondheidsaandoeningen. Toch vermeldden de NIH in hun rapport Health Implications of Obesity specifiek dat ‘obesitas’ schadelijk is voor je gezondheid en werd de BMI-standaard voor ‘overgewicht’ gezet op 27,8 voor mannen en 27,3 voor vrouwen.

De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) publiceerde tien jaar later het rapport Physical Status: The Use and Interpretation of Anthropometry waarin één hoofdstuk gewijd was aan ‘volwassenen met overgewicht’. Er werden drie klassen van ‘overgewicht’ voorgesteld: categorie I vanaf een BMI van 25, categorie II vanaf 30 en categorie III vanaf 40. En hoe had de WHO die categorieën bepaald? ‘The method used to establish BMI cut-off points has been largely arbitrary. In essence, it has been based upon visual inspection of the relationship between BMI and mortality: the cut-off of 30 is based on the point of flexion of the curve.’ En, zo voegden ze eraan toe, ‘most [studies] have been conducted among people living in western Europe or the USA. It may therefore be necessary to revise the classifications of overweight in terms of BMI based on health risks.’

Wanneer je zegt dat we ‘de obesitasepidemie moeten bestrijden’, zeg je in principe dat er geen dikke mensen meer mogen bestaan.

Daarnaast staan er ook nog een aantal andere interessante kanttekeningen in hun rapport, bijvoorbeeld dat gewichtsverlies op lange termijn heel moeilijk te verwezenlijken is, dat herhaaldelijke pogingen om ‘overgewicht’ te behandelen kunnen leiden tot jojoën, wat op zijn beurt negatieve gevolgen kan hebben voor gezondheid, en dat er geen langetermijnonderzoeken zijn die heel duidelijk een daling in morbiditeit en mortaliteit aantonen als gevolg van gewichtsverlies.

Drie jaar na het rapport van de WHO brachten de NIH een nieuwe richtlijn uit waarin ze ‘overgewicht’ vastlegden vanaf een BMI van 25, zodat ze in lijn lagen met de waarden van de WHO. Op een dag in september 1998 werden miljoenen Amerikanen dan ook wakker met een ‘te hoog’ BMI, zonder ook maar één grammetje bijgekomen te zijn. Een van de leden van de adviesraad was heel kritisch over deze beslissing en de wetenschappelijke onderzoeken waarop die gebaseerd was: ‘They have misquoted the data... if they are going to do it scientifically, they should do it scientifically’. Waarom werd die beslissing dan toch genomen? Wel, daar had de dieetindustrie iets mee te maken.

Bemoeienissen van de dieetindustrie

Een aantal commissieleden die verantwoordelijk waren voor de nieuwe richtlijn van de NIH hadden rechtstreekse financiële banden met de dieetindustrie. Ze kregen bijvoorbeeld onderzoeksgeld van bedrijven die dieetpillen produceren of zaten in adviesraden voor Weight Watchers. De voorzitter van de commissie was daarnaast ook actief in de International Obesity Task Force (IOTF), een organisatie opgericht in 1995 om meer bewustzijn te creëren rond ‘obesitas’ als een serieuze medische aandoening en een belangrijk wereldwijd gezondheidsprobleem. Farmaceutische bedrijven zoals Hoffman-La Roche en Abbott Laboratories, die – verrassing – op dat moment allebei bezig waren om een dieetpil goedgekeurd te krijgen, financierden grotendeels de groep.

De BMI is gebaseerd op gegevens van vooral witte mensen en houdt verder geen rekening met leeftijd of andere factoren die gewicht en gezondheid beïnvloeden.

Als je nu denkt dat dieetpillen op dat moment niet meer zo gevaarlijk waren omdat er strengere veiligheidsvoorschriften waren, dan laat ik je graag kennismaken met fen-phen. De Food and Drug Administration, het agentschap dat in de VS de kwaliteit van voedsel en medicijnen controleert, keurde die pil goed. Jammer genoeg bleek fen-phen helemaal niet veilig te zijn: het veroorzaakte primaire pulmonale hypertensie (een ongeneeslijke longvaatziekte) en hartklepaandoeningen. De producent van fen-phen was ervan op de hoogte, maar had die informatie nooit bekendgemaakt. Nadat de FDA meer dan honderd meldingen kreeg van mensen met die aandoeningen, haalde ze in 1997 het product van de markt. Maar voor heel wat mensen was het toen natuurlijk al te laat.

In 2000 verwees de WHO in hun nieuwe rapport Obesity: Preventing and Managing The Global Pandemic naar haar nauwe samenwerking met de IOTF. Terwijl in het vorige rapport maar één hoofdstuk over ‘obesitas’ handelde, was nu het hele rapport gewijd aan ‘obesitas’ als ‘globale epidemie’. Over de belangenvermenging met de dieetindustrie van de IOTF wordt uiteraard met geen woord gerept.

Weg met de BMI

De BMI-standaarden uit dit rapport worden nog altijd wereldwijd gebruikt. Dat is een groot probleem, want het zorgt ervoor dat dikke mensen niet altijd de juiste zorg krijgen. Dikke mensen moeten eerst even gaan afvallen voor een behandeling kan beginnen of er is een maximaal BMI vastgesteld bij operaties voor trans personen. De termen ‘overgewicht’ en ‘obesitas’ zijn dan ook op geen enkele manier neutraal. Dikactivisten kaarten dat al aan sinds de jaren ’60 en het lijkt erop dat we heel langzaam vorderingen maken. Vooral in de zorgsector lijken enkele zorgverleners hun weg te vinden naar Health At Every Size en beseffen ze dat gewichtsneutraal werken het welzijn van (dikke) mensen op elk vlak bevordert.

BMI is een gevaarlijk meetinstrument. Het is gebaseerd op gegevens van voornamelijk witte mensen en houdt verder ook geen rekening met leeftijd of andere factoren die gewicht en gezondheid beïnvloeden. Dat is op zich al een goede reden om de BMI af te schaffen, maar het gaat verder dan dat. BMI is namelijk niet alleen een slechte tool omdat het onnauwkeurig is, maar vooral omdat het bepaalde lichamen als een probleem categoriseert. We hebben dan ook geen bétere tool nodig om lichamen op te delen in ‘goed’ en ‘slecht’ of ‘gezond’ en ‘ongezond’, we hebben helemaal géén tool nodig die bepaalde lichamen stigmatiseert en discrimineert.